〒116-0011 東京都荒川区西尾久6-2-1
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金子歯科口腔外科クリニックでは、ホームページからの診療予約を承っております。

下記の予約フォームに、ご希望の日時を第3希望まで入力してご送信ください。フォームを送信いただいた翌日(翌診療日)以降に、ご希望の時間に予約をお取りできるかを当院よりご連絡いたします。

休診日をはさむ場合はご連絡が休診あけになりますので、お急ぎの場合はお電話にてご連絡をいただけますようお願いいたします。

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  • 休診日:日曜・祝日
  • 患者さまをお待たせしないために、予約制とさせていただいております。あらかじめお電話もしくは予約フォーム、FAXなどから予約をお取りいただけますようお願いいたします。
  • 受付から診療までスムーズに入って頂けるよう、予約時間の5分前までにご来院いただくようお願いいたします。

ご予約フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。

必須

    (例:歯ぎしりを治したい など)

    (例:3日前から右の奥歯が痛む など)

    必須

    (例:4月1日10:00~12:00、午後 など)

    必須

    (例:4月2日10:00~12:00、午後 など)

    必須

    (例:4月3日10:00~12:00、午後 など)

    必須

    (例:山田太郎)

    必須

    (例:やまだたろう)

    必須

    (例:03-0000-0000)

    必須

    (例:sample@yamadahp.jp)

    必須

    (例:東京都)

    (例:千代田区大手町1-1-1)

  • (例:32歳、50代 など)

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    検診・歯石取り・歯のクリーニング・フッ素塗布も予約可能です

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